Gemeindemobil

Antrag auf Berechtigung zur Nutzung eines Gemeindemobils des Marktes Wiesau

Mit diesem Formular können örtliche Vereine und Organisationen die Berechtigung zur Nutzung eines Gemeindemobils beantragen.

Bitte beachten Sie hierzu die Richtlinien für die Benutzung des Gemeindemobils des Marktes Wiesau.

Diese finden Sie hier.

Nach Eingang Ihres Antrags werden wir die Verfügbarkeit prüfen und im Anschluss Kontakt mit Ihnen aufnehmen.

Zur Bearbeitung Ihres Antrags benötigen wir personenbezogene Daten von Ihnen. Hier finden Sie Hinweise zum Datenschutz.

1. Angaben zur antragstellenden Organisation

a) Name und Ansprechpartner/in

Name/Bezeichnung der Organisation/des Vereins*

Ansprechpartner/in bei der Organisation/beim Verein*

Telefonnummer*

E-Mail

b) Rechnungsanschrift

Straße und Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

2. Angaben zur Nutzung

Nutzung VON*

Nutzung BIS*

Name und Vorname der fahrenden Person*

Nutzungszweck*

Fahrtziel*

Voraussichtliche Mitfahrendenzahl/Teilnehmendenzahl*

Sofern ein Gemeindemobil für die genannte Nutzung nicht ausreicht, bitte nachfolgend die Anzahl der benötigten Fahrzeuge angeben:

3. Abschluss

Die antragstellende Organisation (unter 1. genannt) bestätigt, dass alle in diesem Formular gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen.*

Die antragstellende Organisation (unter 1. genannt) hat die Richtlinien für die Benutzung des Gemeindemobils des Marktes Wiesau zu Kenntnis genommen und verpflichtet sich zur Beachtung der Richtlinien.*

Die Hinweise zum Datenschutz wurden zur Kenntnis genommen. Es wird in die Verarbeitung der angegebenen Daten eingewilligt.*

Digitale Unterschrift*